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Organiser l'accueil et la gestion administrative des patients

Glossaire

IOA
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Le Service d’Accueil des Urgences est l’une des principales portes d‘entrée pour un établissement de santé. Il est donc souvent à l’origine du dossier administratif et médical du patient. L’organisation de l’accueil et de l’enregistrement administratif y est donc indispensable pour garantir :

  • La traçabilité des soins et la prise en charge médicale du patient,
  • La facturation à l’assurance maladie et aux mutuelles,
  • La bonne valorisation du séjour au travers du PMSI lorsque le patient est hospitalisé.

En tant que premier contact du patient avec l’établissement, la qualité de l’organisation de l’accueil constitue également un enjeu important en termes d’image pour l’établissement.

Ce kit propose donc des pistes d’amélioration et de questionnements, pour adapter l’organisation de l’accueil administratif et prévoir les interactions afin d’optimiser le circuit de l’information, d’assurer la satisfaction des patients ainsi que la bonne valorisation des passages aux urgences :

  • Comment gérer les différents accueils debout/couché ?
  • Quels sont les horaires d’ouverture de l’accueil administratif et quelles sont les personnes qui en ont la charge ?
  • Comment cette activité administrative est-elle coordonnée avec la fonction triage ?
  • Quelles sont les modalités classiques de gestion des dossiers des patients et comment gérer les cas spécifiques ?
  • Quelles sont les modalités de facturation ?

Cible

  • Chef de service des urgences
  • Cadre de service des urgences
  • Infirmière d’Organisation de l’Accueil (IOA)
  • Responsable du bureau des admissions

Enjeux

  • Garantir le même niveau d’accueil quelle que soit l’affluence et l’heure où le patient est accueilli dans le service des urgences
  • Simplifier le circuit d’enregistrement
  • Optimiser l’utilisation des ressources affectées à l’accueil
  • Organiser le circuit du patient accueilli aux urgences tout en garantissant la confidentialité et une identito-vigilance de qualité
  • Assurer la qualité du processus de facturation et de recouvrement

Indicateurs de suivi

  • Taux de satisfaction des usagers
  • Taux d’exhaustivité des items administratifs présents dans le dossier patient
  • Nombre de réclamations/plaintes concernant l’accueil des urgences (ex : vol)
  • Nombre de dossiers patients non recouvrés

Kit Outil / REX

Pré-requis

  • Se référer au processus d’accueil de l’établissement
  • Disposer de la politique en termes d’identito-vigilance générale de l’établissement

Clés de la réussite

  • Elaborer une fiche mémo à destination des agents d’accueil des urgences sur les règles d’or de la gestion du dossier administratif et la facturation
  • S’assurer de la bonne articulation entre l’agent d’accueil et l’IOA
  • Désigner un médecin référent de l’accueil
  • Impliquer des partenaires extérieurs dans la réflexion autour de la réorganisation de l’accueil (sapeurs pompier, ambulancier…)
  • Utiliser la signalétique pour faciliter l’orientation du patient et de la famille aux urgences
  • Veiller à communiquer à toutes les parties prenantes de l’accueil le même niveau de connaissance afin d’assurer une maitrise du processus d’accueil

Thèmes et fiches associés

Sommaire

1. Organiser l’accueil au sein du service d’urgence

1.1. Identifier les missions et les intervenants au niveau de l’accueil

1.2. Définir les modalités d’organisation de l’accueil

1.2.1. Faut-il un accueil dédié ?

1.2.2. Comment définir les horaires d’ouverture de l’accueil administratif ?

1.2.3. Faut-il scinder les flux debout et couché au niveau de l’accueil ?

2. Organiser la gestion administrative et la facturation

2.1. Les règles de facturation

2.2. Définir les modalités classiques de gestion du dossier

2.3. Définir les règles pour les cas spécifiques

3. Evaluer la qualité de l’accueil

3.1. Evaluation de la qualité des dossiers créés aux urgences

3.2. Evaluation de la satisfaction des patients

Actions pour la mise en œuvre

1. Organiser l’accueil au sein du service d’urgence

1.1. Identifier les missions et les intervenants au niveau de l’accueil

On peut distinguer 3 grandes catégories :

  • Les Missions relatives à l’accueil du patient (en vert dans le tableau ci-dessous)
  • Les Missions relatives à l’enregistrement des données du patient (en bleu dans le tableau ci-dessous)
  • Les Missions afférentes à l’accueil (en orange dans le tableau ci-dessous)

Les personnes intervenantes systématiquement au niveau de l’accueil sont :

  • L’agent administratif
  • IOA ou IDE référente accueil
  • Médecin référent de l’accueil si existant

Missions / Tâches

Agent administratif

IOA/IDE d’accueil

Médecin référent d’accueil

Accueil physique

Accueil physique des patients et de leur entourage lorsqu’ils se présentent directement. L’ordre de passage peut varier selon le mode d’organisation (voir paragraphe 1.2.1)

Interrogatoire

L’IOA est en charge de l’évaluation, du tri et de l’orientation des patients. Néanmoins lorsque l’agent administratif voit le patient en premier, celui-ci peut être amené à poser des questions simples au patient sur la nature du problème et doit se faire le relai vis-à-vis de l’IOA qui devra compléter et rectifier ce premier recueil.

La professionnalisation de l’accueil, par une formation spécifique et un travail en tandem avec l’IOA permet de sécuriser ces situations.

Aide requise si besoin en cas de forte affluence

Enregistrement du dossier

L’agent administratif est en charge de la création de l’enregistrement administratif du dossier :

- Création ou vérification de l’identité à partir pièce d’identité (carte d’identité, passeport, permis de conduire)

- Création du dossier administratif : cela consiste à de récupérer les données administratives et sociales (carte vital et mutuelle)

- Recueil de numéro de personnes à prévenir

- Edition des étiquettes

- Préparation des pochettes

Si l’IOA reçoit le patient en premier, le dossier administratif doit être initié selon les règles d’identito-vigilance en vigueur à partir de la pièce d’identité (carte d’identité, passeport, permis de conduire) ou avec une identité provisoire.

La partie administrative et sociale pourra être complétée à postériori par l’agent administratif.

Accueil téléphonique de l’extérieur

L’agent administratif centralise les appels depuis l’extérieur et les transfère à l’interlocuteur le plus adapté, notamment à l’IOA ou le médecin référent :

- Demande de renseignement des familles ou des proches (éventuellement transfert vers un service d’admission)

- Transfert des communications des forces de secours et de l’ordre (gendarmerie, police, pompiers)

- Transfert des appels des médecins des établissements externes et des médecins libéraux

Inventaire des effets personnels

L’article R1113-1 du code de la santé publique indique qu’à son admission, tout patient doit recevoir une information écrite et orale lui exposant les règles et responsabilités relatives aux objets qu’il détient à son arrivée. La responsabilité des établissements de santé concerne essentiellement les cas d’hospitalisation, mais il est précisé que « La responsabilité (…) s'étend sans limitation aux objets de toute nature détenus, lors de leur entrée dans l'établissement, par les personnes hors d'état de manifester leur volonté ou devant recevoir des soins d'urgence et qui, de ce fait, se trouvent dans l'incapacité de procéder aux formalités de dépôt (…). Dans ce cas, ces formalités sont accomplies par le personnel de l'établissement. »

L’agent d’accueil, informe le patient sur les possibilités de l’inventaire ou la possibilité, de confier à son entourage ses possessions. L’agent peut réaliser l’inventaire pour les patients en faisant la demande.

Pour les patients dans l’incapacité à manifester sa volonté ou à procéder aux formalités, la rédaction de protocoles simples et précis est indispensable, pour détailler les conduites à tenir et les cas demandant systématiquement un inventaire. L’inventaire doit être rigoureux et précis et faire l’objet d’un document spécifique. Ce document est signé par 2 personnes : le patient et un agent, un membre de l’entourage et un agent, ou à défaut 2 agents. Au service des urgences un aide-soignant peut aider à cette tâche au lit du patient.

Gestion des flux et surveillance de la salle d’attente

L’IOA est en charge de gérer les flux patients. Néanmoins en fonction de l’affluence et de la localisation du box d’accueil, l’agent administratif peut assister l’IOA dans la gestion du flux au sein du SAU et de la salle d’attente

Aide requise si besoin en cas de forte affluence

Gestion des sorties

A la sortie du patient l’agent d’accueil peut :

- Remettre les résultats d’examens de radiologie ou de biologie et comptes rendus éventuels

- Commander un transport s’il y a eu prescription médicale

- Encaisser les frais restant à la charge de l’usager si une régie a été mise en place aux urgences

Nous vous proposons un exemple de règles de gestion des patients à l'accueil.

La tendance actuelle est de professionnaliser l’accueil en faisant travailler en tandem un agent et une infirmière, ou plus rarement un médecin régulateur, et en leur donnant une formation spécifique notamment concernant leur rôle d’alerte de l’IOA en cas de repérage d’une urgence de prise en charge.

Les agents administratifs, qui sont en première ligne, doivent être formés à la gestion de l’agressivité et à des moyens d’informer le patient et la famille sur l’attente probable aux urgences.

Nous vous proposons deux exemples de fiches de poste : Agent administratif et Adjoint administratif à l'accueil des Urgences

1.2. Définir les modalités d’organisation de l’accueil

1.2.1. Faut-il un accueil dédié ?

Les modalités d’organisation de l’accueil peuvent varier en fonction de plusieurs critères :

  • Le volume d’activité
  • La saisonnalité de l’activité
  • Le degré d’urgence
  • Les contraintes de ressources humaines de l’établissement

Ainsi, les organisations peuvent être flexibles et ajustables au sein d’une même journée.

Lorsque qu’un service des urgences est caractérisé par une faible activité et une faible proportion de patients « graves » (CCMU 4 et 5), l’accueil et le tri peuvent être réalisés par la même personne, à savoir l’IOA. Dans ce cas, cela nécessite de former l’IOA à toutes les procédures administratives qui permettent l’enregistrement d’un dossier.

Lorsque qu’un service des urgences est caractérisé par un flux de patients stable et important, ou bien en cas de période d’affluence pour un SAU soumis à une forte saisonnalité, il est préférable que l’enregistrement administratif et l’orientation tri des patients soient effectués par deux personnes distinctes.

La question prégnante dans ce cas est celle de savoir si l’accueil administratif doit être positionné avant ou après le tri par l’IOA. L’accueil soignant est réalisé en priorité permettant d’évaluer le degré d’urgence du patient et de l’orienter.

Cependant avec l’informatisation des dossiers patients, il est souvent impossible de saisir la moindre information tant que l’accueil administratif n’a pas été effectué. L’entrée administrative doit donc se faire aussi le plus rapidement possible dès l’arrivée du patient, par l’agent administratif. Les formalités administratives seront faites dans un second temps, soit par le patient lui-même s’il en est capable, soit par les personnes ayant amené le patient (pompier ou ambulancier), soit encore par quelqu’un de l’entourage.

L’idéal est donc d’avoir une zone d’accueil permettant la proximité physique de l’accueil administratif et du box de triage de l’IOA, afin que le patient et/ou son entourage puissent être réorientés de l’un à l’autre selon le besoin. La prise en charge administrative et son évaluation par l’IOA pouvant pratiquement être simultanée dans certains cas.

Enfin, le déplacement d’un agent administratif au lit du patient, ou pour rencontrer leur entourage peut être envisagé afin de compléter le dossier d’un patient dans certains cas.

1.2.2. Comment définir les horaires d’ouverture de l’accueil administratif ?

Selon le volume de patient accueillis la présence systématique d’un agent administratif dédié aux urgences n’est pas pertinente surtout 24h sur 24. La réponse la plus cohérente est d’ouvrir l’accueil administratif aux moments où le volume de patients entrants est le plus important.

Il faut pour cela pouvoir anticiper la variabilité de l’activité (cf. Fiche : Faire un état des lieux du fonctionnement de son service d'urgence), et la question se pose donc du maintien de ce service au cours de la nuit.

Pendant les périodes d’absence de l’agent administratif, d’autres catégories professionnelles peuvent prendre en charge la création des dossiers. Deux solutions sont envisageables :

  • L’accueil administratif est assuré par un autre service, l’accueil général de l’hôpital, ou un endroit où une permanence administrative est assurée
  • l’IOA ou une infirmière constitue le dossier administratif du patient. Ce qui implique un niveau de connaissance des principes d’identito-vigiliance et règles de création de dossier du même niveau que les agents administratifs. Dans ce cas, la qualité du triage devant être préservée, cela implique de pouvoir suppléer dans cette tâche en cas de flux important de patients.

1.2.3. Faut-il scinder les flux debout et couché au niveau de l’accueil ?

On distingue deux modes d’entrée :

  • Les patients arrivant debout par leurs propres moyens et théoriquement avec un degré de gravité moindre et en capacité de donner les informations nécessaires
  • Les patients arrivant couchés (pompier, ambulance, SMUR…) et dont la condition empêche souvent un enregistrement complet dès leur arrivée

Nous vous proposons un exemple de procédure d'accueil du patient au SAU.

Hormis pour les établissements ayant un volume de passage aux urgences conséquent, un seul point d’accueil administratif et soignant est conseillé mais avec deux zones d’attente séparées pour les patients couchés et les patients valides. Afin de fluidifier les flux et faciliter l’organisation des zones d’accueil, il est important d’adapter au mieux le mode de prise en charge du patient (brancard, fauteuil, debout) et sa situation. Un patient arrivant par l’intermédiaire d’un ambulancier ou des pompiers ne nécessite pas forcément l’installation en brancard. C’est pourquoi l’agent d’accueil doit informer l’équipe soignante de l’arrivée des patients, afin que l’IOA puisse prendre en charge le patient et rapidement décider de son mode d’entrée : s’il doit rester ou bénéficier d’un brancard, mettre à disposition un fauteuil ou s’il est autonome et peut attendre dans la zone réservée aux patients valides.

2. Organiser la gestion administrative et la facturation

2.1. Les règles de facturation

Les établissements sont rémunérés pour les prises en charges aux services d’urgences selon plusieurs modalités :

  • Le forfait ATU pour les passages non programmés et non suivis d’une hospitalisation
  • La consultation, des actes et de leurs majorations éventuelles en plus du forfait ATU, les actes d’imagerie et les forfaits techniques
  • Le forfait APE pour tenir compte de l’administration de certains médicaments
  • Le tarif du GHS dans le cas d’une hospitalisation en UHCD ou en hospitalisation complète

Le nombre de forfait ATU participe au calcul du forfait annuel pour l’activité de médecine d’urgence (FAU).

Aujourd’hui la facturation au fil de l’eau (FIDES) n’a pas lieu pour les passages aux urgences relevant de la consultation.

Schéma récapitulatif des circuits de facturation selon le statut du dossier

2.2. Définir les modalités classiques de gestion du dossier

Aujourd’hui, la plupart des dossiers sont constitués sur informatique avec des items prédéfinis. Afin d’initier le dossier ou de récupérer un dossier existant, au moins une pièce d'identité doit être fournie. Cela doit permettre d’imprimer des étiquettes au nom du patient, permettant de l’identifier sur tous les documents relatifs à sa prise en charge (radio, prise de sang...) et de commencer à renseigner son dossier médical.

Pour les urgences dites ressenties, qui relèvent de la consultation non programmée, les pièces à fournir sont les mêmes que pour une consultation normale :

  • pièce d’identité
  • carte vitale et attestation
  • carte de mutuelle le cas échéant
  • tout document justifiant d’une situation particulière

Pour les urgences vitales, les formalités sont bien sûr simplifiées dans un premier temps, sur la base d’une pièce d’identité ou avec la création d’une identité provisoire, dans l’attente d’une régulation par l’entourage.

2.3. Définir les règles pour les cas spécifiques

Dans certains cas spécifiques les règles définies ne peuvent s’appliquer. Ces cas sont plus fréquents aux Urgences que dans les services de prise en charge classique. C’est pourquoi des procédures adaptées doivent être prévues pour gérer ces situations et appliquées avec rigueur.

Les questions principales à se poser sont les suivantes :

  • Existe-t-il des procédures pour gérer la confidentialité des séjours, des identités ?
  • Existe-t-il des procédures pour gérer les anonymisations des identités ?
  • Existe-t-il des procédures pour compléter les dossiers incomplets à postériori ?
  • Comment le personnel soignant connaît‐il la volonté du patient de conserver l’anonymat ?

  • Le patient ne pouvant pas décliner son identité :

Ce cas concerne principalement les personnes accueillies en urgences et qui ne sont pas en mesure de décliner leur identité directement (inconscient, confus, ne parlant pas français…), ou par l’intermédiaire de leur entourage et n’ayant pas de pièce d’identité.

Chaque établissement doit prévoir une procédure d’identification pour ce type de patient en prenant en compte leurs contraintes propres en termes de système d’information et d’identito-vigilance.

Quelques soit les règles définies, l’identité saisie doit être conservée, même si le patient est hospitalisé ou muté dans un autre service, et cela jusqu’à l’obtention d’une pièce d’identité validante et la correction du dossier. L’identité passera du statut « provisoire » au statut « validée », lorsque l’identité sera connue et modifier selon les règles habituelles en vigueur dans l’établissement. Cette régularisation peut se faire par le patient lui-même ou quelqu’un de son entourage.

Ce type d’identité provisoire ne doit jamais faire l’objet d’une reprise d’historique et doivent être supprimées régulièrement.

  • Exemple de règles pour une identité provisoire :
    • Nom : URGENCES
    • Prénom : INCONNU à décliner si plusieurs patients se présentent avec une impossibilité de justifier leur identité.
    • Date de naissance: 1er jour du mois, 1er mois de l’année ; l’année est évaluée par dizaine de tranches d’âge apparent. La coche « approximative » est à renseigner.
    • Sexe : déterminé par le médecin ou le personnel soignant.

  • Les patients souhaitant conserver l’anonymat (ex : anonymat, identification sous X, confidentialité) :

Les établissements ont le choix de limiter l’accueil anonyme au cas prévus par la loi ou de l’ouvrir à tout patient qui le désire. Dans ce dernier, la procédure d’accueil d’un patient souhaitant garder l’anonymat doit être formalisée et diffusée. On tachera de différencier la procédure selon la demande d’un séjour confidentielle ou pour une identité confidentielle.

Les points d’attention pour ce type de procédure seront les suivants :

  • Un responsable en charge de l’anonymat des patients doit être identifié,
  • Si le patient ne souhaite pas la levée de l’anonymat à son départ, il faut prévoir le règlement des frais liés à la prise en charge
  • Si le patient souhaite le levé de l’anonymat à un moment, il faut prévoir la récupération des données d’identité et la fusion avec un éventuel dossier existant

  • Le patient est étranger :

L’accueil des patients étrangers peut nécessiter la mobilisation d’un traducteur. Pour limiter les risques de perte de temps, il peut être intéressant de recenser au niveau de l’établissement les professionnels parlant des langues étrangères et les modalités de sollicitation de celles-ci. Ces personnes ressources peuvent faciliter la prise en charge de patients aux urgences. Dans l’attente d’un traducteur et de la validation formelle de l’identité la procédure d’identité provisoire doit être appliquée.

Selon la provenance des patients étrangers, ils doivent fournir des pièces particulières :

  • Si le patient est ressortissant de l'Union européenne (UE), d'Irlande, de Norvège, du Lichtenstein ou de Suisse : votre carte européenne d'Assurance Maladie
  • Si le patient vient d'un pays en dehors de l'UE : la prise en charge délivrée par son organisme de sécurité sociale.

3. Evaluer la qualité de l’accueil

3.1. Evaluation de la qualité des dossiers créés aux urgences

Afin d’évaluer la qualité de la prise en charge administrative aux urgences, des indicateurs liés peuvent être mis en place, comme par exemple :

  • Taux de recouvrement
  • Taux de dossier incomplet
  • Taux de correction d’identité ou de fusion d’identité lié aux prises en charge aux urgences
  • Nombre de correction de mouvement lié à la gestion des dossiers aux urgences

Ces indicateurs sont à analyser avec prudence, l’environnement pouvant fortement impacter leur valeur. En complément d’indicateur, des revues de dossiers peuvent être mise en place régulièrement afin d’identifier et traiter les dysfonctionnements.

3.2. Evaluation de la satisfaction des patients

Comme pour tout dispositif d’organisation de la prise en charge, il est nécessaire d’évaluer la qualité perçue par les patients. Un questionnaire de satisfaction ciblé sur l’accueil au SAU peut être élaboré pour recueillir l’avis des patients et/ou de leur entourage (cf. Fiche : Assurer une bonne relation avec les usagers)

Dans les organisations de service prenant en charge un volume important d’usagers, il est aujourd’hui courant d’utiliser des bornes à la sortie des locaux pour évaluer de manière globale la satisfaction de ceux-ci, leur permettant par des formulaires web de formuler des remarques (cf. exemple ci-dessous dans les gares).

En plus de cette sollicitation des patients, il est primordial de suivre les évènements indésirable et notamment ceux liés aux situations de violence afin de pouvoir mettre en œuvre des actions permettant l’amélioration des conditions d’exercice à l’accueil des urgences.

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Date de parution : 06/01/2017

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